お名前(必須)

性別 男 女

生年月日(必須) 昭和 平成

身長

体重

競技

メールアドレス(必須)

ポジション

練習場所

競技歴

検査前8時間以上絶食 した していない

①【改善したい病気や症状】　改善したい症状や病気があれば簡単にお書きください

食事量・頻度 正しく 普通 偏る ひどく偏る

間食（甘物・菓子・清涼飲料水)全般 摂らない 時々 摂る 多い

食欲 ある 普通 ない

1日の食事の回数 3回 2回 1回 不規則

1日の食事にかける時間 長い 普通 短い 不規則

1日の食事量 適量 満腹気味 不足気味

朝食 摂る 摂らない 不規則

夕食から就寝までの時間 0時間 1時間 2時間 3時間 4時間 5時間

外食 しない する

甘いもの・お菓子 摂らない 普通 よく摂る

糖質類(ごはん、麺、パンetc) 摂らない 普通 よく摂る

ファーストフード 摂らない 普通 よく摂る

標準体重の維持 している していない