【問診票】スポーツ栄養サポート

※この問診票は、血液検査をしてからご記入ください。

【栄養解析レポート及びサプリメント購入に関しての情報提供について】

①ご記入いただいた情報は栄養解析時、栄養解析レポート送付時及びサプリメント購入時に利用させていただきます。
つきましては、下記医療機関及び会社に情報を提供させていただきます。
医療法人社団 友徳発心会、ひめのともみクリニック、有限会社オフィスひめの、株式会社 MSS 

②この問診票及び血液検査結果による解析によって、16,560円(税込)(2回目以降13,320円(税込))の料金が発生します。

上記①、②に 

※同意しないを選んだ場合、この問診票で受診できません。

【ID】

●お名前 
●ふりがな  
●保護者氏名(未成年の場合) 

●郵便番号 -
●住所  

●電話  

●e-mail 

●性別 

●生年月日 

●身長  cm

●体重  kg

●所属チーム・団体 

●競技 

●ポジション 

●練習頻度 

●練習時間  時間/日

●練習場所 

●練習歴 

●住居 

●検査前8時間以上絶食《必須》
 

していない場合 時間前
摂取物 

●女性のみ
最近の生理開始  週間前
妊娠中の場合   週目
出産した回数  
閉経後の場合   歳に閉経
授乳中 
出産時期    

【改善したい病気や症状】

改善したい症状や病気があれば、下記について簡単にお書きください
・病状/病名
・発症時期(年齢)
・状況(治療方法・現在の状態)

【既往歴(ご本人)】

●病状/病名
●時期   
●手術の有無
●治療内容 

【既往歴(ご家族)】

●脳卒中   
●高血圧   
●心疾患   
●糖尿病   
●痛風    
●肝臓病   
●癌      
●精神疾患  
●その他  

【アレルギー】

●薬品アレルギー 

●食物・その他アレルギー   内容

【感染症の有無】

●HIV   
●B型肝炎  
●C型肝炎  
●その他    内容

【スポーツ栄養について】

1. スポーツ栄養に期待すること (複数選択可)

2. 下記のような症状がありますか? (複数選択可)

3. 栄養管理に関して、すでに何かされていることはありますか?

4. 現在、栄養の摂り方で心がけていることはありますか?

5. 近々出場予定の大会はありますか?

6. 現在、摂取中のサプリメントはありますか?
 [サプリメントの名称] 

7.今後毎月の、当Dr'sサプリメントにかけることができる予算(1人当たり、プロテインを含まず)

【生活習慣】

●飲食
1. 食事量・頻度

2. 間食(甘物・菓子・清涼飲料水)全般

3. 食欲

4. 1日の食事の回数

5. 1日の食事にかける時間

6. 1日の食事量

7. 朝食

8. 夕食から就寝までの時間

9. 外食

10. 甘いもの・お菓子

11. 糖質類(ごはん・麺・パンetc)

12. ファーストフード

13. 標準体重の維持

●睡眠
1. 寝つき

2. 目覚め

3. 夜中に起きる

4. 平均睡眠時間
時間/日

5. 就寝時間

●運動

運動名 
頻度  

●喫煙

本数   本/日

●飲酒

ビール  ml  回/週 以上
日本酒  ml  回/週 以上
焼酎  ml  回/週 以上
ワイン  ml  回/週 以上
その他 

●常用薬

薬品名 

●糖質摂取管理
1. 砂糖について(砂糖入り菓子・スナック菓子・ジュース・100%野菜ジュース等)

2. 精製された製品(白米・煎餅・白い小麦粉でできたうどんやラーメン、パン等)

3. 食事の他に補食を摂っていますか?

●その他
1. 意識的に健康管理している

2. 子供の頃肥満だった

3. その他の生活習慣

【自覚症状】

1. 立ちくらみ、めまいがある ※

2. 頭痛、頭重(偏頭痛)がある ※

3. 顔色が悪い 

4. 目が良く疲れたり痛む 

5. 歯肉の出血がある 

6. 口内炎ができる ※

7. のどの不快感がある ※

8. くしゃみ、鼻水、目がかゆくなる 

9. 口の中に乾燥感がある 

10. 咳や痰がでる 

11. 不整脈・動悸・息切れがある ※

12. 体を動かすと胸が痛む 

13. 胸やけや吐き気(嘔吐・嘔気)がある 

14. 下痢をしやすい 

15. 食物がのどや胃にもたれる ※

16. 便秘する ※

17. 尿の回数が増えた 

18. 手足がしびれる、手足の感覚が鈍い ※

19. 手足が冷える、しもやけになる ※

20. 起床時、手指がこわばる 

21. しっしんがでる ※

22. 爪が割れる、はがれる ※

23. 皮膚にかゆみ・じんましんがある 

24. アトピー性皮膚炎 

25. フケが多い 

26. 洗髪時に髪が抜ける 

27. 爪に白い斑点がある 

28. 疲れる・よく風邪をひく ※

29. 体にアザができる ※

30. 寒さに敏感だ・クーラーが苦手である 

31. 腰痛・関節痛・筋肉痛がある 

32. 微熱が出る(発熱) 

33. 汗かき、顔が熱くなる(ほてる) 

34. 急に体重が減った 

35. 急に体重が増えた 

36. 顔や手足、目瞼がむくむ 

37. つまらないことにくよくよしたり憂鬱・不安になる ※

38. 気分が落ち込むことはありますか? 

39. イライラしたり、怒りっぽくなる 

40. ストレスが多い