【問診票】スポーツ栄養サポート

※この問診票は、血液検査をしてからご記入ください。

【栄養解析レポート及びサプリメント購入に関しての情報提供について】

①ご記入いただいた情報は栄養解析時、栄養解析レポート送付時及びサプリメント購入時に利用させていただきます。
つきましては、下記医療機関及び会社に情報を提供させていただきます。
医療法人社団 友徳発心会、ひめのともみクリニック、有限会社オフィスひめの、株式会社 MSS　

②この問診票及び血液検査結果による解析によって、16,560円(税込)(2回目以降13,320円(税込))の料金が発生します。

上記①、②に　

※同意しないを選んだ場合、この問診票で受診できません。

【ID】

●お名前　
●ふりがな  
●保護者氏名(未成年の場合)　

●郵便番号 〒 -
●住所　　

●電話　　

●e-mail　

●性別　

●生年月日　 年 月 日

●身長　 cm

●体重　 kg

●所属チーム・団体　

●競技　

●ポジション　

●練習頻度　

●練習時間　 時間/日

●練習場所　

●練習歴　 年

●住居　

●検査前8時間以上絶食《必須》
　

していない場合 時間前
摂取物　

●女性のみ
最近の生理開始　 週間前
妊娠中の場合　　 週目
出産した回数　　 回
閉経後の場合　　 歳に閉経
授乳中　
出産時期　　　　

【改善したい病気や症状】

改善したい症状や病気があれば、下記について簡単にお書きください
・病状/病名
・発症時期(年齢)
・状況(治療方法・現在の状態)

【既往歴(ご本人)】

●病状/病名
●時期　　　 才
●手術の有無
●治療内容　

【既往歴(ご家族)】

●脳卒中　 　
●高血圧　 　
●心疾患　 　
●糖尿病　 　
●痛風　　 　
●肝臓病　 　
●癌　　　　 　
●精神疾患 　
●その他 　

【アレルギー】

●薬品アレルギー　

●食物・その他アレルギー　 　内容

【感染症の有無】

●HIV　　　
●B型肝炎 　
●C型肝炎 　
●その他　　 　内容

【スポーツ栄養について】

1. スポーツ栄養に期待すること　(複数選択可)

2. 下記のような症状がありますか？　(複数選択可)

3. 栄養管理に関して、すでに何かされていることはありますか？

4. 現在、栄養の摂り方で心がけていることはありますか？

5. 近々出場予定の大会はありますか？

6. 現在、摂取中のサプリメントはありますか？
　[サプリメントの名称]　

7.今後毎月の、当Dr'sサプリメントにかけることができる予算(1人当たり、プロテインを含まず)

【生活習慣】

●飲食
1. 食事量・頻度

2. 間食(甘物・菓子・清涼飲料水)全般

3. 食欲

4. 1日の食事の回数

5. 1日の食事にかける時間

6. 1日の食事量

7. 朝食

8. 夕食から就寝までの時間

9. 外食

10. 甘いもの・お菓子

11. 糖質類(ごはん・麺・パンetc)

12. ファーストフード

13. 標準体重の維持

●睡眠
1. 寝つき

2. 目覚め

3. 夜中に起きる

4. 平均睡眠時間
時間/日

5. 就寝時間

●運動

運動名　
頻度　　

●喫煙

本数 　 本/日

●飲酒

ビール　 ml　 回/週 以上
日本酒　 ml　 回/週 以上
焼酎　 ml　 回/週 以上
ワイン　 ml　 回/週 以上
その他　

●常用薬

薬品名　

●糖質摂取管理
1. 砂糖について(砂糖入り菓子・スナック菓子・ジュース・100%野菜ジュース等)

2. 精製された製品(白米・煎餅・白い小麦粉でできたうどんやラーメン、パン等)

3. 食事の他に補食を摂っていますか？

●その他
1. 意識的に健康管理している

2. 子供の頃肥満だった

3. その他の生活習慣

【自覚症状】

1. 立ちくらみ、めまいがある　※

2. 頭痛、頭重(偏頭痛)がある　※

3. 顔色が悪い　

4. 目が良く疲れたり痛む　

5. 歯肉の出血がある　

6. 口内炎ができる　※

7. のどの不快感がある　※

8. くしゃみ、鼻水、目がかゆくなる　

9. 口の中に乾燥感がある　

10. 咳や痰がでる　

11. 不整脈・動悸・息切れがある　※

12. 体を動かすと胸が痛む　

13. 胸やけや吐き気(嘔吐・嘔気)がある　

14. 下痢をしやすい　

15. 食物がのどや胃にもたれる　※

16. 便秘する　※

17. 尿の回数が増えた　

18. 手足がしびれる、手足の感覚が鈍い　※

19. 手足が冷える、しもやけになる　※

20. 起床時、手指がこわばる　

21. しっしんがでる　※

22. 爪が割れる、はがれる　※

23. 皮膚にかゆみ・じんましんがある　

24. アトピー性皮膚炎　

25. フケが多い　

26. 洗髪時に髪が抜ける　

27. 爪に白い斑点がある　

28. 疲れる・よく風邪をひく　※

29. 体にアザができる　※

30. 寒さに敏感だ・クーラーが苦手である　

31. 腰痛・関節痛・筋肉痛がある　

32. 微熱が出る(発熱)　

33. 汗かき、顔が熱くなる(ほてる)　

34. 急に体重が減った　

35. 急に体重が増えた　

36. 顔や手足、目瞼がむくむ　

37. つまらないことにくよくよしたり憂鬱・不安になる　※

38. 気分が落ち込むことはありますか？　

39. イライラしたり、怒りっぽくなる　

40. ストレスが多い