【問診票】スポーツ栄養サポート ※この問診票は、血液検査をしてからご記入ください。 【栄養解析レポート及びサプリメント購入に関しての情報提供について】 ①ご記入いただいた情報は栄養解析時、栄養解析レポート送付時及びサプリメント購入時に利用させていただきます。 つきましては、下記医療機関及び会社に情報を提供させていただきます。 医療法人社団 友徳発心会、ひめのともみクリニック、有限会社オフィスひめの、株式会社 MSS ②この問診票及び血液検査結果による解析によって、16,560円(税込)(2回目以降13,320円(税込))の料金が発生します。 上記①、②に 同意する 同意しない ※同意しないを選んだ場合、この問診票で受診できません。 【ID】 ●お名前 ●ふりがな ●保護者氏名(未成年の場合) ●郵便番号 〒 - ●住所 ●電話 ●e-mail ●性別 男 女 ●生年月日 昭和 平成 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ●身長 cm ●体重 kg ●所属チーム・団体 ●競技 ●ポジション ●練習頻度 ●練習時間 時間/日 ●練習場所 ●練習歴 年 ●住居 自宅 寮 ●検査前8時間以上絶食《必須》 した していない していない場合 1 2 3 4 5 6 7 時間前 摂取物 ●女性のみ 最近の生理開始 週間前 妊娠中の場合 週目 出産した回数 回 閉経後の場合 歳に閉経 授乳中 はい いいえ 出産時期 【改善したい病気や症状】 改善したい症状や病気があれば、下記について簡単にお書きください ・病状/病名 ・発症時期(年齢) ・状況(治療方法・現在の状態) 【既往歴(ご本人)】 ●病状/病名 ●時期 才 ●手術の有無 あり なし ●治療内容 【既往歴(ご家族)】 ●脳卒中 いない いる 父母 兄弟 祖父母 叔父、叔母 従兄弟、従姉妹 甥、姪 ●高血圧 いない いる 父母 兄弟 祖父母 叔父、叔母 従兄弟、従姉妹 甥、姪 ●心疾患 いない いる 父母 兄弟 祖父母 叔父、叔母 従兄弟、従姉妹 甥、姪 ●糖尿病 いない いる 父母 兄弟 祖父母 叔父、叔母 従兄弟、従姉妹 甥、姪 ●痛風 いない いる 父母 兄弟 祖父母 叔父、叔母 従兄弟、従姉妹 甥、姪 ●肝臓病 いない いる 父母 兄弟 祖父母 叔父、叔母 従兄弟、従姉妹 甥、姪 ●癌 いない いる 父母 兄弟 祖父母 叔父、叔母 従兄弟、従姉妹 甥、姪 ●精神疾患 いない いる 父母 兄弟 祖父母 叔父、叔母 従兄弟、従姉妹 甥、姪 ●その他 【アレルギー】 ●薬品アレルギー なし ある ●食物・その他アレルギー なし ある 内容 【感染症の有無】 ●HIV なし ある わからない ●B型肝炎 なし ある わからない ●C型肝炎 なし ある わからない ●その他 なし ある 内容 【スポーツ栄養について】 1. スポーツ栄養に期待すること (複数選択可) 競技のパフォーマンスを上げたい 体重を増やしたい ケガをしない体になりたい 体重を減らしたい 持久力を付けたい 適切な栄養補給の仕方を知りたい メンタルを強化したい 2. 下記のような症状がありますか? (複数選択可) 次の練習まで疲れを持ち越す 食事が入らない 本番になるとパフォーマンスが低下する 気分が落ち込む スランプが続いている 食事が不規則である チームメイトとの人間関係がうまくいかない 集中力が持続しない ケガや故障がある 筋肉がつきにくい その他 3. 栄養管理に関して、すでに何かされていることはありますか? 4. 現在、栄養の摂り方で心がけていることはありますか? 5. 近々出場予定の大会はありますか? 6. 現在、摂取中のサプリメントはありますか? ない ある [サプリメントの名称] 7.今後毎月の、当Dr'sサプリメントにかけることができる予算(1人当たり、プロテインを含まず) A.20000円以上 B.15000円~20000円 C.10000円~15000円 D.7000円~10000円 【生活習慣】 ●飲食 1. 食事量・頻度 正しい 普通 偏る ひどく偏る 2. 間食(甘物・菓子・清涼飲料水)全般 摂らない 時々 摂る 多い 3. 食欲 ある 普通 ない 4. 1日の食事の回数 3回 2回 1回 不規則 5. 1日の食事にかける時間 長い 普通 短い 不規則 6. 1日の食事量 適量 満腹気味 不足気味 7. 朝食 摂る 摂らない 不規則 8. 夕食から就寝までの時間 0時間 1時間 2時間 3時間 9. 外食 しない する 10. 甘いもの・お菓子 摂らない 普通 よく摂る 11. 糖質類(ごはん・麺・パンetc) 摂らない 普通 よく摂る 12. ファーストフード 摂らない 普通 よく摂る 13. 標準体重の維持 している していない ●睡眠 1. 寝つき 良い 普通 悪い ひどく悪い 2. 目覚め 良い 普通 悪い ひどく悪い 3. 夜中に起きる 起きない 時々起きる 良く起きる 4. 平均睡眠時間 時間/日 5. 就寝時間 規則的 不規則 ●運動 している していない 運動名 頻度 ●喫煙 吸わない 吸う 本数 本/日 ●飲酒 飲まない 飲んでいた 飲む 多い ビール ml 回/週 以上 日本酒 ml 回/週 以上 焼酎 ml 回/週 以上 ワイン ml 回/週 以上 その他 ●常用薬 ない ある 薬品名 ●糖質摂取管理 1. 砂糖について(砂糖入り菓子・スナック菓子・ジュース・100%野菜ジュース等) 毎日 5-6日 3-4日 1-2日 食べない 2. 精製された製品(白米・煎餅・白い小麦粉でできたうどんやラーメン、パン等) 毎日 5-6日 3-4日 1-2日 食べない 3. 食事の他に補食を摂っていますか? はい いいえ ●その他 1. 意識的に健康管理している はい いいえ 2. 子供の頃肥満だった はい いいえ 3. その他の生活習慣 【自覚症状】 1. 立ちくらみ、めまいがある ※ いいえ 時々 ひどい 特にひどい 2. 頭痛、頭重(偏頭痛)がある ※ いいえ 時々 ひどい 特にひどい 3. 顔色が悪い いいえ 時々 ひどい 特にひどい 4. 目が良く疲れたり痛む いいえ 時々 ひどい 特にひどい 5. 歯肉の出血がある いいえ 時々 ひどい 特にひどい 6. 口内炎ができる ※ いいえ 時々 ひどい 特にひどい 7. のどの不快感がある ※ いいえ 時々 ひどい 特にひどい 8. くしゃみ、鼻水、目がかゆくなる いいえ 時々 ひどい 特にひどい 9. 口の中に乾燥感がある いいえ 時々 ひどい 特にひどい 10. 咳や痰がでる いいえ 時々 ひどい 特にひどい 11. 不整脈・動悸・息切れがある ※ いいえ 時々 ひどい 特にひどい 12. 体を動かすと胸が痛む いいえ 時々 ひどい 特にひどい 13. 胸やけや吐き気(嘔吐・嘔気)がある いいえ 時々 ひどい 特にひどい 14. 下痢をしやすい いいえ 時々 ひどい 特にひどい 15. 食物がのどや胃にもたれる ※ いいえ 時々 ひどい 特にひどい 16. 便秘する ※ いいえ 時々 ひどい 特にひどい 17. 尿の回数が増えた いいえ 時々 ひどい 特にひどい 18. 手足がしびれる、手足の感覚が鈍い ※ いいえ 時々 ひどい 特にひどい 19. 手足が冷える、しもやけになる ※ いいえ 時々 ひどい 特にひどい 20. 起床時、手指がこわばる いいえ 時々 ひどい 特にひどい 21. しっしんがでる ※ いいえ 時々 ひどい 特にひどい 22. 爪が割れる、はがれる ※ いいえ 時々 ひどい 特にひどい 23. 皮膚にかゆみ・じんましんがある いいえ 時々 ひどい 特にひどい 24. アトピー性皮膚炎 いいえ 時々 ひどい 特にひどい 25. フケが多い いいえ 時々 ひどい 特にひどい 26. 洗髪時に髪が抜ける いいえ 時々 ひどい 特にひどい 27. 爪に白い斑点がある いいえ 時々 ひどい 特にひどい 28. 疲れる・よく風邪をひく ※ いいえ 時々 ひどい 特にひどい 29. 体にアザができる ※ いいえ 時々 ひどい 特にひどい 30. 寒さに敏感だ・クーラーが苦手である いいえ 時々 ひどい 特にひどい 31. 腰痛・関節痛・筋肉痛がある いいえ 時々 ひどい 特にひどい 32. 微熱が出る(発熱) いいえ 時々 ひどい 特にひどい 33. 汗かき、顔が熱くなる(ほてる) いいえ 時々 ひどい 特にひどい 34. 急に体重が減った いいえ 時々 ひどい 特にひどい 35. 急に体重が増えた いいえ 時々 ひどい 特にひどい 36. 顔や手足、目瞼がむくむ いいえ 時々 ひどい 特にひどい 37. つまらないことにくよくよしたり憂鬱・不安になる ※ いいえ 時々 ひどい 特にひどい 38. 気分が落ち込むことはありますか? いいえ 時々 ひどい 特にひどい 39. イライラしたり、怒りっぽくなる いいえ 時々 ひどい 特にひどい 40. ストレスが多い いいえ 時々 ひどい 特にひどい